Cuestionario

Nombre

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Profesión

Tipo de trabajador

Situación laboral

¿En proceso judicial?

Hipertensión Arterial

Hipercolesterolemia

Indique otras enfermedades que padezca

Indique todos los tratamientos que toma y cómo los toma para sus enfermedades excepto los que toma para el dolor

¿Cuántos cigarrillos fuma al día de promedio?

Diabetes Mellitus

Hipertrigliceridemia

Indique todas las intervenciones quirúrgicas que le han realizado

¿Fuma?

¿Bebe alcohol?

¿Qué le duele? Indique solamente las zonas de su cuerpo que le duelen y le obligan a consultarnos.

¿Cómo le duele? Indique el sus propias palabras cómo se produce el dolor, cuánto tiempo el dura, si hay alguna sitación o acto que lo desencadene y si hay alguna sensación especial (frío, quemazón, electricidad, pinchazos…) que lo caracterice.

¿Qué medicamentos toma actualmente para el dolor y cómo los toma?

Indíqueme con una valor de 0 a 10 (0 es nada de dolor y 10 el máximo dolor que pueda imaginar) en qué nivel se encuentra su dolor de promedio cada día.

Intensidad del dolor

Frecuencia del dolor

Afectación del sueño por dolor

¿Desde cuándo le duele? Indique el tiempo que hace que le duele en días, semanas, meses o años.

¿Qué es lo que piensa usted que le está produciendo ese dolor? ¿Aqué se lo achaca?

¿Qué medicamentos ha tomado contra el dolor y por qué ya no los toma (inefectividad, efectos secundarios…)?

Indíqueme con una valor de 0 a 10 (0 es nada de dolor y 10 el máximo dolor que pueda imaginar) en qué nivel se encuentra su dolor máximo cada día.

Afectación de sus actividades diarias

Necesidad de analgésicos

¿Le ha producido estreñimiento el dolor o los analgésicos que toma?

Marque las sensaciones que puedan estar asociándose a su dolor entre las siguientes

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